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【医療】輸液ミスで新生児死亡 ブドウ糖輸液と食塩水を間違える…長崎市立市民病院

1 :擬古牛φ ★:03/09/05 16:55 ID:???

★輸液ミスで新生児死亡 長崎

 長崎市の長崎市立市民病院(宮田昭海病院長)で3月、男性看護師(37)=
長崎市富士見町=が超未熟児で生まれた女児に、ブドウ糖輸液と食塩水を
間違えて投与し、死亡させていたことが5日、分かった。長崎署は同日、業務上
過失致死容疑で看護師を書類送検した。

 同市の楠本征夫病院局長は、記者会見し「ご遺族、関係者、市民の皆さまに深く
おわび申し上げる。医療事故を重く受け止め、再発防止に万全を期す」と話した。

 長崎署の調べでは、看護師は3月19日午後2時−20日午前9時ごろ、同月
4日に698グラムで生まれた長崎市内の女児の治療中に、誤って高濃度の
食塩水を点滴。同月31日、高ナトリウム血症による脳出血で死なせた疑い。
 病院側は遺族に経過説明をした上で「治療中の乳児が死亡したが、原因は
投薬ミスと思われる」と同署に通報。同署は看護師らから任意で事情を聴いていた。
 同署によると、看護師は医師から、生理食塩水に10%のブドウ糖液を調合し
投与するよう指示されていたが、同濃度の食塩水輸液を調合すると思い込んだ
らしい。

 看護師は同病院に9年間勤務。病院によると、今回ミスをした看護師以外に
点滴液の調合に携わった人はいなかった。病院側は過失を認め、補償について
遺族と話し合っているという。

産経新聞 http://www.sankei.co.jp/news/030905/0905sha087.htm

◆長崎市立市民病院 http://www1.city.nagasaki.nagasaki.jp/shibyo/

2 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:/dd0KSpC

 同市の楠本征夫病院局長は、記者会見し「ご遺族、関係者、市民の皆さまに深く
おわび申し上げる。医療事故を重く受け止め、再発防止に万全を期す」と話した。



3 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:JvY6HaW4
また長崎か

4 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:oWHoa4ol
。・゚・(ノД`)・゚・。

5 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:/dd0KSpC
長崎署の調べでは、看護師は3月19日午後2時−20日午前9時ごろ、同月
4日に698グラムで生まれた長崎市内の女児の治療中に、誤って高濃度の
食塩水を点滴。同月31日、高ナトリウム血症による脳出血で死なせた疑い。
 病院側は遺族に経過説明をした上で「治療中の乳児が死亡したが、原因は
投薬ミスと思われる」と同署に通報。同署は看護師らから任意で事情を聴いていた。
 同署によると、看護師は医師から、生理食塩水に10%のブドウ糖液を調合し
投与するよう指示されていたが、同濃度の食塩水輸液を調合すると思い込んだ
らしい。


6 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:uteI2poV
698gって・・・

7 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:55 ID:Qvypcibt
しょっぱい

8 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:56 ID:OtQOD30g
遺骨だけ還ってきたのか

9 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:56 ID:uteI2poV
皿にのる大きさ?

10 :名無しさん@お腹いっぱい。:03/09/05 16:56 ID:I+eHHYfF
なんだか凄くやり切れないニュースだ、酷いよ(´・ω・`)

11 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:56 ID:zfQij8jF
悲しいねぇ

12 : :03/09/05 16:57 ID:RJPibo5Q
「指示書」は存在するのか?
口頭だけならシステムに問題ありか。

13 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:58 ID:q1ZyH+DC
隠蔽しなかったなら、それは評価したい。

14 :名無しさん@4周年:03/09/05 16:59 ID:IwGD05AB
子供をもった事のない俺としては、生まれたばかりの超未熟児なんて、
死んだって別に・・・と思ってしまう。
3歳とかだとキツイだろうけど。

15 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:01 ID:BMs4t7Ao
かわいそうに・・・
ご両親やおじいちゃん・おばあちゃんもお気の毒の極みだ。

16 : :03/09/05 17:01 ID:RJPibo5Q
>>14
腹の中に数ヶ月いたんだぞ?
母親のショックは相当なものだと思う。

17 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:04 ID:EdaCHEzl
また長崎か

18 :名無しさん@お腹いっぱい。:03/09/05 17:04 ID:I+eHHYfF
>>14
生まれてくる我が子を楽しみにしていた親御さんのことを思うと・・・。
もしかしたら服とかベビーベッドとか買ってたかもよ(´・ω・`)カナシイ

19 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:05 ID:BWX+1tJ/
訳のわからん専門用語で書くから、こういうことになる。
点滴の袋にでっかく「ぶどうとう」「しおみず」とでも書いておけ

20 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:05 ID:WCv7yVql
賠償金で一生両親は金持ちだね。
子供は又中出しして作れば良いから良いな

21 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:06 ID:HiLZVdWd
超未熟児って英語でなんていうの?
スーパーロリ?

22 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:06 ID:rPtlKilN
医療勤務者は緊張感に欠けているんじゃないのか?


23 :名無しさん@お腹いっぱい。:03/09/05 17:08 ID:I+eHHYfF
>>22
こないだも空気注射みたいのがあったかも、ここ数年酷いような希ガス(´・ω・`)

24 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:08 ID:DuFLJsD5
そんだけ塩を体に入れれば死ぬことくらい医療以前の問題だろ。

25 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:09 ID:xgUImoWP
>20シネ 絶対にシネ


26 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:09 ID:zfQij8jF
>>22
ノンキにやってる訳ではないだろうけどな。忙しい現場で心身が衰弱してるのかも。

27 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:09 ID:DuFLJsD5
>>24
問題→知識
だった。

28 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:10 ID:D920upBW
記事からは良く理解出来ない。生食に10%NaClを混ぜたということか。調合比は?
高濃度のNaClで脳出血をきたす?中枢神経系にたいしては細胞内脱水をきたすが。
浸透圧上昇→尿量低下→血圧上昇→脳出血ということ?




29 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:11 ID:ZlEp5Vjm
この子の御両親が今日のスーパーフライデー(TBS)みたら
どんな気持ちになるんだろう かわいそうに

30 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:11 ID:mey58D4F
ブラックジャックによろしくを読んで、もう医者なんて信用できなくなった。

31 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:12 ID:+7muMAcT
生理食塩水って、0.9%だっけ?
10倍以上の濃度かぁぁ・・・

32 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:13 ID:BAlzkC6M
(−人−)ナムナム

33 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:13 ID:pgTM5kMd
>30
あの漫画ぶっちゃけ斉藤いらなくね?

34 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:14 ID:9dm/vgFX
看護婦じゃないのかよ

35 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:14 ID:/uCiGALI
ベテラン看護婦か・・ よっぽどいそがしかったのか

36 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:14 ID:nxe5s7Fs
>>31
普通に考えればそんなの入れたら死ぬってわかるぞ

看護士免許剥奪しろ

37 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:15 ID:yA/swmv9
また作ればいいじゃん

38 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:15 ID:rzi3+9QE
塩水を入れたらだいぶ塩辛くなったんだろうね。

39 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:16 ID:nxe5s7Fs
それにしても市立病院や大学病院の医療事故が増えたなあ

40 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:19 ID:e6wi9SHj
最近の患者はやわくていかんよ。
医者なんぞ、バカなんだから、信用しちゃいかんよな。
病気になったら覚悟をしなくちゃいかんよ。
長生きしたけりゃ、中くらいの慢性症状でがんばるのが一番だな。

41 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:19 ID:vS3rg5Yq
>>39
増えたんじゃなくて、これまでは隠していたのだろう。

42 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:21 ID:opb5+1jI
先週女の子が生まれた。何もかもが小さくて、すげぇ可愛い。もしこの子がこんな事故で死んでたらと考えると、胸をかきむしりたくなってくる。多分、亡くなった子の両親は病院関係者に対して、殺意でいっぱいだろう。

43 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:23 ID:sWoX7Vtb
10%のNacl溶液なんてどうやれば医療現場で調合できるんだ?

44 :野良ギコ:03/09/05 17:24 ID:SZpwPpWH
10%の食塩水を人間の体にぶち込んだらどうなるか
入れる前に分からんもんですかね?

45 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:25 ID:+7muMAcT
>>43
そうだよね。
調合する方が難しそう。

46 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:26 ID:qPS6SOe6
>>28
相手が超低体重出生児なので、細血管自体が幼弱かと思われ。
きちんと管理していてもかなり高率にPVLを来しうるわけで、
高浸透圧輸液→間質からのボリューム移動→細血管の膨隆→破綻
てな感じではないかと
 
とりあえず、この看護師は逝ってヨシ
 
仮に指示簿に10%NaClとあったら、「そんなの有り得るのか?」と思うのが普通。

47 :さるさるさる:03/09/05 17:26 ID:29VGXDli
男性看護師だから料理のさ・し・す・せ・そ が
判らなかったのかな。

48 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:26 ID:esztjTwR
ミスって言うより無知なだけじゃ・・・

49 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:28 ID:jmzKQEaj
698グラムって育つのか?

50 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:30 ID:mey58D4F
食塩の飽和量は100gの水で40g程度だったっけ?

51 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:30 ID:FrGjQOtZ
10%食塩水とはかなり高濃度だな。
人間の体液のNaCl濃度が約0.9%と言うことを看護学校で習わなかったのだろうか?

52 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:31 ID:kKmjtXMb




     ま  た  長  崎  か







53 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:32 ID:e6wi9SHj
食塩水をトマトに与えると、糖分が増すらしい。
人間も、中途半端にやったからいかんのだろう。
海水並みにやれば、美味しく育ったかもな。

54 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:32 ID:nxe5s7Fs
醤油以上の高濃度の食塩水を入れたってことになるよね?

55 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:37 ID:qPS6SOe6
>>40
馬鹿にレスしてもしょうがないが、これはものすごく「ヤワ」な超低体重の児の話だ
 
>>48
一義的にはそうだと思う。なんというか、医療者としての常識とか感覚の問題。
まあそういうスタッフを僅かな輸液ミスでも命取りになる
(今回のミスは僅かなミスではない。為念。)NICUに配置した
施設側の責任とか、指示内容についてチェックできる体制だったか、
とか、周囲に帰責すべき要素もあるにはあるが。

56 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:38 ID:GkjOzG2/
このっボケ看護師がー

57 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:40 ID:9WHkbUSB
おわび申し上げるでござる
おわび申し上げるでござる
おわび申し上げるでござる

58 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:40 ID:qPS6SOe6
>>49
かなり厳しいが、600gからでもちゃんと育った子を知っている。
 
何週だったのかにもよるけど、決して無理ではない。

59 : :03/09/05 17:41 ID:RJPibo5Q
>>53
海水は3%ぐらいじゃなかったか?

60 :名無しさん@4周年:03/09/05 17:44 ID:1YdSwJbF
指示通りにやる系の仕事は
言語野の領域が女より少ない男には不向きだからやめとけ。
男たるもの自分で考えて行動する系の仕事をやれ。

61 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:01 ID:qPS6SOe6
>>60
自分でものを考えられなかったから、見間違えた指示をそのまま実行してしまったわけだが。

ちょっと考えれば未熟児への輸液としてはありえないことは直ぐ分かる。
 
実際にどう行動するかはともかく、考える能力のない看護師はいらない。

62 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:07 ID:RJdFYXXj
まあ人間だからミスは起こりえる。
起こらないシステムづくりをするしかない。

63 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:11 ID:e6wi9SHj
医者に行く前に、少しは患者も勉強したほうがいいな。


64 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:13 ID:YnDKj64G
医者も看護士もまあ、他の士がつく職業すべからくそうだが・・・免許更新制にすればいいのにね。

65 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:19 ID:7ikVj+2M
>>62
禿道。この手の情報公開があることも一つの進歩なのだ
と、信じたい。この子と同じように亡くなる子がいなくなれば
その子の人生に価値を見いだせる遺族もいるだろう。


しかし看護師切る決断は医者に比べりゃ速やかそうだね

66 : ◆C.Hou68... :03/09/05 18:21 ID:3Qlr6zSw
砂糖と間違えて塩入れたコーヒー程度なら笑えるけどな。
これはさすがに黙祷。。。

67 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:22 ID:RJdFYXXj
>>64
まあ免許更新のために本業が疎かになっては困るが、
少なくても医療過誤を起こした医師看護師には再研修してもらいたい。
あと国試は研修医資格にして、研修後に実技試験を受けて正式な医師資格取得にしてほしい。

68 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:23 ID:sNjN/trd
ちょっと冷たい言い方だけど、これは死んだ子供にも問題がないとはいえないよ。
そりゃ塩水じゃん!て的確につっこんでいればこんなことにならなかった。

69 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:24 ID:+7muMAcT
現場でどうやって調合したのかを知りたい。
普通、市民病院ぐらいの規模があれば薬局でカクテルするんじゃなかろーか?

70 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:25 ID:rXg8FkMI
>>14
それでもこの子は生きていた。
今の医療ならこれからも生きていけたはずだ。
子を持ったことが無いとしても普通ならそんなこと考えられないだろ。

>>20
死ね。
煽りや釣りのつもりでも死ね。
氏ねではなく、「死ね」

71 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:25 ID:rXg8FkMI
>>68
糞蟲

72 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:27 ID:2QND9ec+
塩分の摂りすぎに注意しましょう

73 : ◆BMiI30vz6Y :03/09/05 18:28 ID:cq0wc972
698gじゃなかなか救命もできないYO。

74 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:29 ID:+Npt9I/1
>>65
逆だよ 医者はほとんどが非常勤なので切るのは簡単
看護師は市職員だから、切るのは難しい

75 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:29 ID:Jt82LDIr
「調合」って何よ!?

10%NaClは20mlのバイアルしかないわけで。

普通の人間に対する点滴なら、500mlとかやるわけで。

700g弱の子供相手なら、40mlくらいの点滴もあるわけだな。

こういう現場でしかあり得ないミスとは言えるわけだが。

にしても、10%NaClを希釈しないで点滴というのは泣けてくる。

ちょっとでも生理学をかじっていればわかるもんだが。



76 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:30 ID:MKL1MqQy
ご冥福をお祈りします

77 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:31 ID:gMhyIPtX
塩と砂糖を間違えちゃだめだよな

78 :赤ん坊:03/09/05 18:32 ID:TWNitteI



オイこら


しょっぱいじゃね〜かヨ


バブバブ




79 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:34 ID:3khyul1M
血が薄まりすぎてあぼんか…
生食で氏ぬこともあるんだな。

80 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:37 ID:qy5fE82U
海水で3〜4%くらいだからな。かなりしょっぱいなこりゃ。

81 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:40 ID:7g47gdrg
>>79
ちょっと意味が違うのでは?
生食じゃないから・・・

82 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:40 ID:5HZA+uLN
>>79
おいおい、生理食塩水(0.9%)ではなく
間違って、10%の塩化ナトリウムをぶち込んだんだっての

しかし、素人でもわかるよな



83 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:44 ID:XvzGctWn
折角授かった子をいきなり失うなんてな…。
ご冥福をお祈り致します。

84 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:46 ID:90VD6Y+q
指示の根拠も考えずにお役所的に言われたことをこなすからこーゆー事になる。


85 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:50 ID:7mNdGOSu
これだから病院は嫌だ
治るものも治らない のが 日常茶飯事

今回は看護師がポカだったんだけど
でも看護師に対して
噛んで言い含めるように指示を出さない医師も医師

病院なんか長居するところじゃないな
殺されるよ


86 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:50 ID:yBMil/9r
10%の食塩水を点滴って…。

実際にそんなことをすることがありえるのか???
低Na血症を緊急に治療する場合でも、そこまで高濃度にすることがありえるのか?

87 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:57 ID:sHP6Tfia
10%の食塩水って時点でおかしいと思わないのか、こいつは
有り得ない濃度だろ

88 :名無しさん@4周年:03/09/05 18:58 ID:ur8b8zcQ
間違えないように容器の色変えるとかしておけばいいのに。


89 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:00 ID:xoErHN7f
10%の食塩水って元々あるんでつか?
生理食塩水なら、そのままパックであるでしょ?
素人なのですまそ。


90 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:05 ID:90VD6Y+q
容器の色は元々違う。とゆーかラベルの色が。取り違えるなんてありえないと思うが。

91 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:07 ID:e6wi9SHj
10%で一夜漬けはうまいが。
どうした?
おまいら、高血圧症かよ?

92 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:10 ID:NrBteB4h
頭悪いとかの問題じゃない
この看護婦にも10%の食塩水ぶち込んでやれ

93 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:11 ID:6doRQ8/W
>>89
あるにはある。>10%NaClのバイアル

ただ、新生児にそれをそのまま点滴するシチュエーションてのは
低Na補正の時も含めて、ちょっと思いつかない。
透析中の血圧低下とかで使うのは見たことあるけど(浸透圧を
あげて間質から水を血管中に引っ張ってくる)

600gの児に20ml入ったとしたら、60キロの成人に2000ml入れたのと
計算上同じことになる。細心の注意が必要な超低体重出生時の管理に
生理学の基本中の基本が身についていないスタッフを振っていた施設も
悪いが、看護師当人の理解の低さも責められてしかるべき。

「知っている」と「わかってる」の間の差を見せられる思いがする。
あと>>1によるとベテラン看護師とのことだが、NICUのベテランではない
んじゃないかと思える

94 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:11 ID:+CfT6aBT
(´-`).。oOこれが不妊治療の末に生まれた子供だったら凄い事になるんだろうなぁ

95 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:13 ID:sbfTtoE0
医者は「生食100に10%グル20ml」
というように指示したんだろう。
それを看護師が「生食100mlに10%NaCL20ml」
と勘違いした。

生食100mlにはNaが15.4mEq入っている。
10%NaCL20mlにはNa 34.2mEq入っている。

あきらかにNa過剰だし、グルコースはいらなかったら
低血糖になってただろう。



96 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:14 ID:S85G2opt
こんな超未熟児が産まれるのってどういう場合なの

97 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:16 ID:e6wi9SHj
だったら、冷凍出産もいいかも、卵子と、精子を
とっとけ。整形前の顔を卵子に貼り付けとけ。
詐欺は遺憾。

98 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:20 ID:v3IsQNgQ
うちは2人目が腹の中で4ヶ月目。
通院させてるとこにプリントアウトして貼っとこう。
明日は我が身。

99 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:24 ID:6doRQ8/W
>>90
取り違えじゃなくて、看護師が「10%NaClを点滴するよう指示された」と
思い込んでいて起きた事故なので、ラベルの色は問題ではないっす。

ただ、「思い込むかふつう?」というのが正直なところ。

>>95
児の体重から推して、指示は10%Glu20mlだけのはず。
生食を使うとしても、蒸留水とかGluと合わせて少しだけ、とかじゃないかと。


100 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:25 ID:71W40Xbk
ブドウ糖とブドウ球菌を間違えて…

101 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:26 ID:ZfyDoRO8
考えられないミスをするのが人間。
この場合、自分でやっていて「変だな」とも思わなかったはず。
もちろん、この看護師が普段の思考力を働かせていれば、当然気付いたはず。

だから、「どうして?」と言われても答えられないはず。

もちろん、全て推測だが。
自分でも似たような(クリティカルじゃないけど)経験は何回もしている。
他人事じゃないのは医療側も同じ。

102 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:28 ID:e6wi9SHj
>>98
サンバさんは人間だけらしい。
がんがってくだせえ。

103 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:29 ID:6doRQ8/W
>>96
いろいろ。胎児・母体ににまったく問題なく発育していても
不可避な事故でお腹を打って胎盤下血腫できて急速遂娩てこともあるし。

>>101
まあミスするときというのはそうだと思います。あとはクリティカルになるか、
ならないか。

NICUの輸液関係、というのは一番注意が必要なところなわけで、もう少し
まともなスタッフを置けよ、とかダブルチェックはできてなかったのか(いや
忙しいんだろうけど)とか、色々思うことはありますが。

104 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:31 ID:/Ay7hLCj
運転者は働きすぎでじこったら会社にも責任あるけど
なんで看護市は病院に責任ないの?

105 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:34 ID:6doRQ8/W
>>104
どこにも働きすぎと書いてないわけだが。

106 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:45 ID:uteI2poV
今600gの赤ちゃんテレビにうつってたよ。可愛かった。

107 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:51 ID:oAq+VlVR
超未熟児なんてお世辞にもかわいいもんじゃない。
見ていてかわいそうになる。

108 :名無しさん@4周年:03/09/05 19:53 ID:sE/xYlZ6
塩をむしゃむしゃ食べた状態か
かわいそうに

109 : :03/09/05 20:15 ID:EQkaRDQC
同病院に9年間勤務っていったら、結構ベテランじゃないか?
そんな人でもこんな馬鹿みたいなミスするわけだ。
おい、そこの自分はこんなミスしないと思ってるヤツ!
気をつけろよ。

110 :名無しさん@4周年:03/09/05 20:16 ID:Cez5EHt7
看護婦って、輸液の調剤してもいいのか?
調剤の資格が無い看護婦にやらせた医師の監督責任じゃない?

111 :名無しさん@4周年:03/09/05 20:21 ID:cMLIoAoN
あらやだ!

お塩とお砂糖、間違えちゃったわ

112 :名無しさん@4周年:03/09/05 20:31 ID:s63Kjcjw
精液ミスで新生児誕生か…

113 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:25 ID:yBMil/9r
>>95 おおかた、医師の指示も、医者は「生食100に10%20ml」
とかだったんじゃないのか?

114 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:30 ID:bjdrcVBI
>超未熟児
まったく問題なし

115 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:32 ID:OlbZi+Pb
アメリカでは、この手のミスを防ぐ為に、
食塩水のパイプとブドウ糖のパイプを違う色にしてるそうだ。
日本ではどうなんだろう?

116 ::03/09/05 21:34 ID:rUqyeJ6g
>>115
めったに見ないが、そういうの開発してたんじゃなかったっけ?
東海大だかどかのテレビで注射器の先とか違うのにしてたり・・・。

117 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:37 ID:xqw7/5Xu
おかしいのは現場で注射打ったり点滴したりするのがすべて看護士の仕事であるという事。
本来医師の指示の元で行うとなっているが、現実はカルテを見た看護婦がすべてを任される。
少なくとも、注射に関しては医師が直接すべきだろう。
医者は指示するだけで看護婦ほど忙しくはない。
もう少し医者が積極的に治療に参加すれば、看護士の過酷な労働も楽になるはず。
すべての看護士が病態生理を理解しながら注射処置と言う医療行為を行っているとは思えない。
だからこそ、今回のようなケース以外に、牛乳を点滴したりする信じられない事故が起こるのだ。

118 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:37 ID:6doRQ8/W
>>113
そんな指示は普通しないし、もしそう書いてあっても何が10%かわからないから
こんな事故にはならない。

それに700g切ってる超低体重出生児に生食100も入れたりしないってば・・・
体重70キロの人に一日で10キロ輸液したりしないでしょ。
蒸泄量が多いからかなり多めに入れるけど、それでも100ってことはない。
全量で30か40そこら。上に書いてる人がいたけど20mlの10%NaClバイアルが
あるから、それをそのまま行ったんでしょう・・。

119 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:37 ID:OnlJqK17
塩と砂糖を間違えただけジャン
しゃあないわ


120 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:41 ID:6doRQ8/W
>>115
つなぎ変えミスなどならそれで防げますが、(日本ではパックの色が
違っているだけですので改善の余地ありかも)今回の事故を引き起こした
「この手のミス」はパイプの色が違っていても起こります。

「食塩水を点滴するよう指示された」と勘違いしてしまっては、道具を
どうしようと事故発生は回避できません。

指示内容の確認、当然持っているべき医学的常識の確認といったような
方法が対策になるのでしょうが・・・

121 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:45 ID:yBMil/9r
>>118 いや、言いたかったのは、指示は口頭でおこなわれ、しかも、
日頃から、「何を」が抜けている場合は、ブドウ糖であるという暗黙の了解ができていたのでは?
ということ。

122 ::03/09/05 21:49 ID:rUqyeJ6g

まあ、10%の食塩水というものがどんなものか、
その看護士がイメージできなかったというだけだが、
・・・・イタ過ぎる・・・普通は「?」と不審に思うはずだ。
だってそうだろう、初めて聞く指示であるはずだ。


123 ::03/09/05 21:51 ID:rUqyeJ6g

一生恨まれるだろう・・・
交通事故死の加害者と同じだ・・

124 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:52 ID:6doRQ8/W
>>117
施設にも寄るので一概に言えないが、すべて看護士がやっている
ところもあるのかな?

>すべての看護士が病態生理を理解しながら注射処置と言う医療行為を行っているとは思えない
ここ自体が問題なのであって、多忙でなくなれば「牛乳を点滴する」といおう
非常識な行為がなくなるわけではない。


>>121
それは推測でしかないのでどちらとも言えません。仮にそうしたことがあれば、
そうした符丁を使用していた側にも問題がありますね。もちろん、確認を怠った上、
ありえない指示を読み取った看護士の責任が軽くなるわけではありませんが。

私の知ってる範囲のNICUではどこでも概ね朝のカンファレンス時に、医師から
その日一日の輸液・授乳量が指示され、担当の看護士さんたちが指示内容に
ついて細かく聞いてきたり、もう少し増やす/減らすなどの意見を出して最終
決定してました。


125 :名無しさん@4周年:03/09/05 21:55 ID:40WuV25i
10%の食塩水…相当しょっぱいんじゃないか。
パスタ茹でる時だって、そんなに入れないよね。

126 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:04 ID:xqw7/5Xu
やはり医者はもうちょっと動けよ。
救急外来以外で医者が看護士と一緒になって走り回ってる姿見たことないよ。
医者は現場責任者であり、現場監督であるべき。
看護士が行うすべての医療行為に目を光らせ、逐次確認しながら行うこと。
何のために医学部で6年勉強して国家試験受けてきたんだ?
同じ医療行為をやるにしても医者の知識にバックアップされた上の行為と、
知識に乏しい看護士がやる医療行為とでは臨機応変と言う判断点で大きく差が出る。
看護士に任せる風習が、看護士に頼りすぎる風習となり、
看護士に押し付ける結果となっていること、反省すべき点もあるんじゃないの?

127 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:04 ID:WnoH+8sO
塩はちょっと入れるだけでもしょっぱくなるから
注意して加えるのは常識だぞ。

少し甘すぎても食えるけど、塩辛いのは食えない事が
多い

128 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:07 ID:OlbZi+Pb
口頭のみによる指示が原因だったんですかね?

例えば、食塩水の場合は白い紙に書いて指示。
ブドウ糖の場合は赤い紙に描いて指示とかすれば防げたのかな?

ぼくは医療関係者ではないので、
実際の現場でそんな事が可能かどうかなんて考えずに書いてます。

129 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:07 ID:e6wi9SHj
マカロニ、パスタは塩はグーでいれてOK。
塩欠乏よりは、普通の生き物なら大杉の方が、
旨過ぎだよん。

130 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:18 ID:YT47jIqQ
(´-`).。oO看護士じゃなくて看護師

131 :名無しさん@4周年:03/09/05 22:25 ID:xqw7/5Xu
>>128
僕は何度も言うようだけど、インジェクションに関しては看護士にやらせず医者がすべきだと思う。
特に点滴等、静脈内に直接投与するインジェクションはたった一つのミスで死ぬからね。
例えばあなたが点滴をするために静脈内に針を入れられていたとしよう。
そこに注入される注射液によっては、あなたは数秒後に心停止させられる事だって可能なわけだ。
そこにミスが無いと誰が断言できる?むしろミスはあり得ると考えるべきだ。
では何故そこにミスが発生するのか?
それは何故この注射を打っているのかということをきちんと理解しないまま打つからだ。
この注射を打つことでどういう反応が体で起きるのかと言う知識が無い人が打つからだ。
10%のNaClが体内に入るとどういうことが起こるのか、
そこのところを熟知した人が打たないからこういう事故がおきるのだ。
何故熟知した人が打たないのか?
その偉い方は椅子に座ったまま立ち上がろうとしない人だからだ。


132 :名無しさん@4周年:03/09/05 23:41 ID:HQTusMAU
>>131
こういう下記子を見ると、「おまいが医師になれよ」て思うのだが。

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